ปกป้อง

กรุณาระบุสถานะของท่าน ผู้ถูกกระทำ ผู้แจ้งแทน

ชื่อผู้แจ้งแทน

หมายเลขโทรศัพท์

ข้อมูลผู้ถูกกระทำ ( กรุณาบันทึกข้อมูลที่มีเครื่องหมาย * ให้ครบถ้วน )

ชื่อผู้ถูกกระทำ *

หมายเลขโทรศัพท์ *

เพศกำเนิด *

ชาย หญิง ไม่ประสงค์ตอบ

สัญชาติ *

ไทย ลาว เวียดนาม พม่า
กัมพูชา อื่นๆ ระบุ

วันที่เกิดเหตุ *

ปี พ.ศ.

เดือน

วันที่

จังหวัดที่เกิดเหตุ*

อำเภอที่เกิดเหตุ*

ปัญหาที่พบ *

ประเภทกลุ่ม

ประเภทกลุ่มย่อย

รายละเอียดของปัญหา

ความต้องการความช่วยเหลือ

อัพโหลดข้อมูลเพิ่มเติม

กรุณาเลือกไฟล์.. ไม่ได้เลือกไฟล์ใด

ชื่อผู้ถูกกระทำ
หมายเลขโทรศัพท์

กรุณาบันทึกข้อมูลเบื้องต้น เพื่อให้เจ้าหน้าที่รับเรื่องสามารถติดต่อไปภายหลัง